Le nouveau décret pour les contrats responsables

 

Qui dit mutuelle plus couvrante, dit mutuelle plus chère... Le dernier décret de ce mercredi matin, 19 novembre 2014, concernant les taux de remboursement des contrats d’assurance maladie limite d’une part les dépassements d’honoraires des médecins et met d’autre part fin aux prix exorbitants des soins optiques, notamment en ce qui concerne la lunetterie. Du moins, c'est ce qu'espère la France. Ces nouveaux contrats responsables couvriront obligatoirement la totalité du forfait journalier hospitalier, comprenant la participation du patient aux frais d’hébergement et d’entretien annexés à son hospitalisation, sans aucune limitation de durée.

Les niveaux de remboursement révisés

La réforme se base sur l’article 56 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 et redéfinit les niveaux de remboursement des mutuelles. En effet, plus que 9 contrats sur 10 seront touchés par cette réforme. Fortement critiqué par les acteurs de la profession médicale et par la Chambre syndicale des courtiers d’assurance, la Mutualité française, elle aussi, juge que ce décret inefficace prévoit une augmentation des tarifs mutuelles, se trouvant obligées d'offrir des garanties plus élargies.

Actuellement, près de la moitié des mutuelles ne prennent pas en charge les dépassements d’honoraires. C’est bien pour cela que le chef d’État revendique des mutuelles plus couvrantes, prenant plus en charge le ticket modérateur de l’assuré. Suivant la difficulté de vision, six planchers et plafonds de remboursement pour les mutuelles optiques ont été instaurés.

Le plafond de dépassements d’honoraires a été fixé à 125 % du tarif de la Sécurité sociale, et même à 100 % en 2017, soit 56 euros maximum pour une consultation spécialiste, partant d’un tarif de base de 28 euros. Le remboursement des lunettes ne pouvant pas dépasser 470 euros pour des verres simples a pour but de freiner la spirale inflationniste sur la santé. Le plafond pour les montures est de 150 euros. Pour les verres complexes, le remboursement plancher est fixé à 200 euros, le plafond monte à 750 euros et jusqu’ à 850 euros pour les verres très complexes. La garantie s’applique par période de deux ans, un an pour enfant et pour tout renouvellement de lunettes dû au changement possible de la vue.

Les oppositions aux contrats responsables

Cependant, les opposants estiment que cette nouvelle loi entrainera une légère hausse des tarifs mutuelle, devant monter de 0,3 % (30 à 65 millions d’euros) selon le gouvernement. La Mutualité française parle même d’une augmentation de 1 %, représentant un montant de 170 à 190 millions d’euros.

Etienne Caniard, président de la Mutualité Française explique : « Nous avons des désaccords avec le gouvernement sur le montant des dépassements d’honoraires tolérés. Ils sont trop élevés. C’est une incohérence majeure que l’on a essayé de corriger en instaurant la règle des 20 % […]. On a choisi de donner un signal négatif, avec un taux de dépassement autorisé de 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour le contrat responsable».

Or, ces mesures semblent amener des mauvaises nouvelles aux assurés de la mutuelle, car le président de la Mutualité française est d'avis qu’ « un plafond ne sert jamais à baisser les prix, mais au mieux à les empêcher de monter. Ces tarifs seront perçus comme un prix indicatif, avec un effet d’aspiration vers le haut [...]. Ces obligations de prise en charge élevées vont renchérir le prix des contrats, et se traduire par l’éviction d’un certain nombre de Français.

Certains assurés risquent de ne plus pouvoir payer un contrat responsable et de se rabattre sur une garantie minimale en cas d’hospitalisation. Pour eux ce sera la double peine, car leur contrat ne sera pas responsable donc surtaxé, et qu’en plus ils seront peu couverts ». La réforme entrera en vigueur le 1er avril 2015. Cela dit, en ce qui concerne les contrats collectifs et obligatoires conclus avant le début août 2014, la loi sera applicable dans le temps des renouvellements de contrat, au plus tard le 31 décembre 2017.

Beaucoup de questions. Une réponse. Le circulaire de la direction de la Sécurité sociale est vivement attendu par les Français. Les Français espèrent des meilleures nouvelles issues des décrets prévoyant une amélioration de la qualité des contrats d’aide à la complémentaire santé et l’imposition de la mutuelle entreprise en 2016. Déjà, l’aide à la complémentaire santé a été amplifiée afin que mêmes les personnes à faible revenu puissent accéder à une complémentaire santé, à  priori une mutuelle moins chère.

Les mutuelles entreprises, elles aussi se généralisent de plus en plus. Elles sont actuellement obligatoires dans le domaine HRC, agricole, architecture, transport et coiffure. A titre de rappel, la déclaration de François Hollande prépare une généralisation de l’accès à une couverture complémentaire santé. On compte encore 4 millions de citoyens sans mutuelle. Depuis le 1er janvier 2016, la mutuelle entreprise sera imposée à tout salarié, peu importe le secteur d’activité professionnelle.

C’est la nouvelle loi issue de l’Accord National Interprofessionnel, par les partenaires sociaux, dans le cadre de la loi relative à la sécurisation de l’emploi. Il existe cependant quelques cas de dispense à l'adhésion obligatoire de la mutuelle d'entreprise :

• Les salariés en CDD
• Les salariés et apprentis à temps partiel
• Les bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS
• Les ayants droit étant obligés d'adhérer au contrat collectiv de leurs conjoints ou devant obéir à un régime d'assurance maladie spécial

Étant donné que cette mutuelle entreprise, issue d’un contrat de santé collectif, ne pourra pas satisfaire individuellement chaque salarié, l'assuré pourra se munir d’une surcomplémentaire.